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감사원 "금감원, 백내장 실손보험금 분쟁 62% 자의적 내부종결 처리"

등록 2024-10-29 18:01:34 최종수정 2024-10-29 18:24:16

감사원, 금감원에 '분쟁조정 실효성 높이는 방안 마련' 통보

[서울=뉴시스] 변해정 기자 = 금융감독원이 백내장 실손보험금 지급 관련 분쟁을 실효적인 기준 없이 자의적으로 내부 종결 처리해온 것으로 드러났다.

감사원은 29일 이같은 내용의 금감원 감사보고서를 공개했다.

백내장은 환자가 입원해서 퇴원할 때까지의 진료에 대해 미리 정해진 금액을 내는 '포괄수가제'가 적용되는 질병군으로, 1번 수술에 700만원 이상의 비용이 필요하나 실손보험 가입자는 백내장 수술 후 본인 부담 비용을 보험사 측에 청구하고 있다.

그러나 보험사 측의 보험금 지급 거절 비율이 증가하면서 분쟁도 덩달아 늘어나는 추세다.

2019년부터 지난해까지 5년간 금감원에 접수된 분쟁은 7080건에 달한다. 같은 기간 금감원에 접수된 분쟁 중 단일 분쟁으로는 가장 큰 규모다.

금감원은 분쟁이 접수되면 우선 당사자 간 자율조정을 거쳐 합의를 유도하되, 조정이 성립되지 않으면 금융분쟁조정위원회에 회부하도록 돼 있다.

그러나 금감원은 백내장 환자와 보험회사 간 주장 차이로 분쟁조정 절차가 필요한 4400건(62.1%)을 담당부서의 판단과 결정만으로 내부 종결처리를 했다.

당사자 간 의학적 주장의 차이가 있고 규모가 큰 분쟁을 처리함에 있어 전문가 자문 등을 활용한 사실관계 확인은 없었다. 금융분쟁조정위원회 회부 필요 사안 기준도 마련하지 않았다.

감사원은 금감원에 백내장 실손보험금 관련 분쟁 조정의 실효성을 높이기 위한 방안을 마련할 것을 통보했다.

◎공감언론 뉴시스 [email protected]

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