"4세대 실손, 염좌·긴장 과잉진료↓…병·의원에선 여전"

[서울=뉴시스] 남정현 기자 = 4세대 실손보험은 과잉진료를 줄이기 위해 개발됐는데, 염좌·긴장과 관련한 청구를 분석한 결과 1~3세대 실손보험보다 비급여가 관리돼 과잉진료를 누르는 효과를 본 것으로 나타났다.

다만 병·의원급에선 여전히 비급여를 중심으로 한 과잉진료가 만연한 상황으로, 이를 억제하기 위해 궁극적으로 비급여 진료비가 적절하게 조정돼야 한다는 제언이 나왔다.

보험연구원 전용식 선임연구위원과 김경선 연구위원은 24일 '4세대 실손의료보험의 비급여 진료 현황 : 염좌 및 긴장을 중심으로' 리포트에서 이 같이 밝혔다.

두 연구원은 2021년 1월부터 지난해 12월까지 염좌·긴장 환자의 비급여 진료 현황을 비교해 4세대 실손의료보험의 비급여 관리 실효성을 검토했다.

3년 간의 염좌·긴장 환자 7732명의 국내 대형손해보험회사에 대한 실손의료보험금 청구 현황을 분석했다.

4세대 실손보험은 과잉진료 유인을 줄이기 위해 건강보험 급여 본인부담금의 20%, 비급여의 30%를 본인이 부담한다. 앞선 세대보다 본인부담금을 높였다.

분석 결과 염좌·긴장 치료에 대한 4세대 실손의료보험의 진료비 대비 비급여 비율은 단체실손(상해)보험과 다른 세대 실손의료보험에 비해 평균적으로 낮게 나타났다.

진료비 대비 비급여 비율은 평균적으로 2세대가 가장 높게 나타났으며, 4세대는 평균과 중위값 기준 각각 48.9%, 50.2%로 가장 낮게 나타났다.

처치 수술료(비급여)와 주사료(비급여)는 1세대에서 진료비 대비 비율이 가장 높았고, 재활물리치료료(비급여) 비중은 3세대가 가장 높고 4세대에서 가장 낮게 나타났다.

다만 염좌·긴장 치료의 의료기관 종별 진료 현황을 보면 병원과 의원에서 비급여 진료 비중이 여전히 높게 나타났다.

비급여 진료비를 살펴보면 병원이 19만7000원으로 진료비의 절반을 넘는 58%를 기록했고, 의원 또한 8민2000원으로 진료비의 51%로 나타났다.

건강보험 요양급여(자기부담금과 공단부담금의 합계) 대비 비급여 비중은 병원이 226%, 의원은 121%로 종합병원과 상급종합병원에 비해 높게 나타났다.

두 연구원은 "분석 결과 4세대 실손의료보험은 도입 취지와 같이 비급여 진료를 억제하는 효과가 있는 것으로 보인다"며 "염좌·긴장 치료를 받은 4세대 실손의료보험 환자의 진료비와 비급여 진료비를 분석한 결과 평균 비급여 진료비 비율이 다른 실손보험에 비해 낮은 것으로 나타났다"고 말했다.

다만 "비급여 관리 취지는 제한적으로 달성한 것으로 보인다"며 "비급여 물리치료, 주사제 등에서 발생하는 과잉의료 유인을 억제하는 방안을 모색할 필요가 있다. 중장기적으로 비급여 진료비의 적정성을 검토해야 한다"고 덧붙였다.


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