[금알못]`국민보험' 실손보험은 무엇

[서울=뉴시스] 신효령 기자 = 앞으로 실손의료 보험금을 많이 타면 보험료를 그만큼 많이 내고, 병원에 덜 가면 보험금을 깎아주는 방향으로 제도가 바뀝니다.

금융위원회(금융위)는 이같은 내용을 담은 실손보험 상품구조 개편안을 이달 중 발표한다고 밝혔습니다. 지난달 27일 보험연구원은 실손의료보험 제도개선 공청회를 열고 ▲건강보험 비적용(비급여) 진료 이용량 연계보험료 할증 ▲자기부담률 상향 ▲비급여 진료 특약 분리 등을 주요 내용으로 한 개선방안을 내놓았습니다.

실손보험은 국민의 3800만명 이상이 가입하면서 '제2의 건강보험'으로 불리고 있는데요. 하지만 일부 환자들과 병원의 과잉진료에 따른 높은 손해율, 지속적인 보험료 인상, 가입자간 형평성 문제 등이 발생했고 일부 의료진이나 환자들의 도덕적인 해이는 심각한 사회문제로 떠올랐습니다.

지난해 보험회사들은 실손보험에서 2조원 넘게 손실을 봤습니다. 올해 상반기 실손보험 손해율은 131.7%에 달합니다. 손해율은 고객에게 받은 보험료 대비 내준 보험금의 비율을 뜻하는데요. 손해율이 100%를 넘었다는 것은 고객이 낸 보험료보다 더 많은 보험금을 타갔다는 것입니다. 즉, 실손보험이 보험사에게 팔면 팔수록 손해를 입히는 상품으로 전락했습니다.

결국 금융당국과 보험업계는 실손보험제도를 개편하기로 했습니다. 보험연구원이 발표한 개선안을 보면, 보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 것이 핵심입니다.

금융위는 새 제도가 시행되면 일부 가입자의 보험료가 오르겠지만 대다수 가입자는 보험료 할인 혜택을 볼 것이라고 예측했습니다. 새로운 상품의 보험료 인하폭은 성·연령별, 보험회사별로 차이가 있지만, 대체적으로 표준화 실손 대비 약 40~50%, 착한실손 대비 약 10% 인하 효과가 발생할 것으로 예상된다고 설명했습니다.

보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 '급여'가 아닌 비필수·선택적 의료 성격의 '비급여'에 대해서만 적용할 것으로 보입니다. 급여 부분은 국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담합니다. 비급여부분은 국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담합니다.

다양한 이해관계자들의 의견과 추가 검토를 거쳐 11월 중 실손보험 상품구조 개편방안을 최종 확정·발표하겠다는 것이 금융위의 입장입니다. 실손보험 제도개편으로 보험료가 갑자기 오르지 않을까 걱정하실 분들도 있을 것 같은데요. 새로운 실손보험 제도가 나오면 이후 가입자에게만 기준이 적용되기 때문에 기존 가입자분들은 걱정하지 않으셔도 됩니다.
실손의료보험 가입을 고민하는 분들도 있을텐데요. 중점적으로 살펴야 할 사항을 몇 가지 말씀드리겠습니다.

실손보험은 보험가입자가 질병·상해로 입원(또는 통원) 치료시 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상하는 상품으로, 비례보상이 원칙입니다. 실제 부담한 의료비만 보상해주는 보험이기 때문에 상품 2개에 가입해도 실제 의료비를 초과해서 지급하지 않습니다.

따라서 실손의료보험에 가입하기 전에 중복가입 여부를 반드시 확인해야 합니다. 중복 가입한 경우 '개인실손보험 중지제도'를 이용하면 됩니다. 개인 실손 가입자가 회사 등에서 단체 실손에 중복으로 가입한 경우 보험료 이중부담을 없애기 위해 개인 실손의 보험료 납입과 보장을 중지시키는 제도입니다. 2018년 12월 시행된 이 제도는 지난해 8월 말까지 총 이용건수가 6000여건(중복가입자의 0.5%)에 그치는 등 이용률이 저조한 상황입니다.

약관상 보상하지 않는 사항도 꼭 확인하셔야 합니다. 외모개선 목적 성형 수술비, 간병비, 진단서 발급비용 등은 보상되지 않습니다. 재가입 시점에는 보장 범위 및 자기부담금이 변경될 수 있습니다. 자기부담금은 보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액을 의미합니다.

과거 실손의료보험의 갱신주기는 1년, 3년, 5년 등으로 다양했으나 2013년 1월 이후부터는 실손의료보험의 갱신주기가 1년으로 통일됐습니다. 보험사는 매년 갱신일로부터 15일전(보험사별로 상이할 수 있습니다)까지 갱신안내장을 통해 가입자에게 갱신 전·후 보험료 등을 안내합니다.

가입자는 그 이전에 미리 정확한 갱신보험료 및 인상폭을 알 수 없지만, 생명보험협회·손해보험협회 홈페이지에서 각 보험사별 직전 3년간 보험료 인상률·손해율 자료를 통해 갱신보험료 인상 수준을 예측해 볼 수 있습니다. 생명·손해보험협회 홈페이지에서 회사별 보험료 수준을 비교할 수 있으며, 보험상품 개요와 FAQ(자주 묻는 질문)도 만나보실 수 있습니다.

※ 인간의 중대 관심사인 돈의 흐름을 알기 위해서는 금융 지식이 필수입니다. 하지만 금리, 투자, 환율, 채권시장 등 금융의 여러 개념들은 어렵고 낯설기만 합니다. 그런 면에서 우리는 모두가 '금알못(금융을 알지 못하는 사람)'에 가까울지 모릅니다. 금융을 잘 아는 '금잘알'로 거듭나는 그날까지 뉴시스 기자들이 돕겠습니다.


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